Стресс

Стресс.

         Очень часто можно услышать мнение, что «Стресс – это зло», «Стресс наносит вред организму», «Все болезни от стресса». Но стресс стал неотъемлемой частью нашей жизни. И, возможно, будет разумно разобраться, что же собой представляет стресс, научиться управлять им и использовать себе на благо. Как говорится, «кто предупрежден, тот вооружен». В свете модной тенденции к позитивному восприятию жизни, понимание и лечение стресса Москва становится актуальным для каждого.

         Задолго до появления работ Ганса Селье, врачи и ученые сталкивались в своей практике с таким явлением, как желудочно-кишечные изъязвления у больных с ожогами кожи (Томас Керлинг, 1842 г.). В 1867 г. Венский хирург Альберт Бильрот сообщил о таких же явлениях после больших хирургических вмешательств, осложненных инфекцией. В Парижском Пастеровском институте Пьер Ру и Александр Йерсен у зараженных дифтерией морских свинок наблюдали увеличенные надпочечники, набухшие и кровоточащие. Все эти врачи не знали о работах друг друга.

         В 1878 году, французский ученый Клод Бернар впервые четко указал на то, что внутренняя среда живого организма должна сохранять постоянство при любых колебаниях внешней среды. 54 года спустя, в 1932 году, американский физиолог Уолтер Б. Кеннон ввел термин «гомеостаз». Он заложил основы систематического изучения отдельных приспособительных явлений, необходимых для поддержания жизни в необычных условиях. Но, как пишет Ю. М. Саарма в предисловии к русскому изданию «Стресс без дистресса»: «Эпохальный вклад в науку состоит зачастую не в открытии нового факта или явления…, а в способе их нового понимания и истолкования. Выдающийся ученый выдвигает новые идеи и формулирует концепции для объяснения эмпирических наблюдений и экспериментальных находок, которые дотоле не складывались в единую картину, а были разрозненными, и потому необъяснимыми». Этот колоссальный вклад в науку принадлежит, безусловно, Гансу Селье.

Какое определение дает стрессу Ганс Селье?

Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. Что такое неспецифический? Каждое предъявленное организму требование специфично: на морозе мы дрожим, чтобы выделить больше тепла, а кровеносные сосуды сужаются, уменьшая потерю тепла с поверхности тела. На солнцепеке мы потеем, и испарение пота охлаждает нас. Если мы съели слишком много сахара и содержание его в крови поднялось выше нормы, мы выделяем часть и сжигаем остальное, так, что уровень сахара в крови нормализуется. В этом смысле, нет разницы, говорим мы в медицинских терминах или обывательским языком, все эти специфичные изменения объединяет предъявляемое ими требование к перестройке. Это требование неспецифично, оно состоит в адаптации к возникшей трудности, в чем бы она не проявлялась. То есть, кроме специфического эффекта, все воздействующие на нас агенты вызывают также неспецифическую потребность осуществить приспособительные функции и тем самым восстановить равновесие.

Ганс Селье ярко иллюстрирует свои идеи: «С точки зрения стрессовой реакции, не имеет значения, приятна или неприятна ситуация, с которой мы столкнулись. Имеет значение лишь интенсивность потребности в перестройке и адаптации. Мать, которой сообщили о гибели в бою единственного сына, испытывает страшное душевное потрясение. Если много лет спустя окажется, что сообщение было ложным, и сын неожиданно войдет в комнату целым и невредимым, она почувствует сильнейшую радость. Специфические результаты двух событий – горе и радость – совершенно различны, даже противоположны, но их стрессорное действие – неспецифическое требование приспособления к новой ситуации – может быть одинаковым».

В 1926 г. На втором курсе медицинского факультета Селье впервые столкнулся с проблемой стереотипного ответа организма на любую серьезную нагрузку. Его интересовало, почему у больных, страдающих разными болезнями, так много одинаковых признаков и симптомов. И при больших кровопотерях, и при инфекционных заболеваниях, и в случаях запущенных форм рака наблюдались общие симптомы недомогания, потери аппетита и мышечной силы, апатия, слабость, снижение массы тела, болезненный внешний вид и т.д. В дальнейшем эта концепция была забыта на десять лет, и только в 1936 г. Селье вновь вернулся к проблеме «синдрома болезни». В экспериментах обнаружилось, что у крыс, которым впрыскивали неочищенные токсичные вытяжки из желез, вне зависимости от того, из какой ткани были сделаны вытяжки и какие в них содержались гормоны, возникал стереотипный набор одновременных изменений в органах. Этот набор (синдром) включал в себя:

  • Увеличение и повышенную активность коры надпочечников,
  • сморщивание (или атрофию) вилочковой железы и лимфатических узлов,
  • появление язвочек желудочно-кишечного тракта.

Надпочечники – это железы внутренней секреции, расположенные над каждой почкой. Они состоят из двух частей: наружного слоя (кора) и внутреннего (мозговое вещество). Кора выделяет гормоны – кортикоиды, например, кортизон; мозговое вещество продуцирует адреналин и родственные ему гормоны. Вилочковая железа, или тимус – большой орган из лимфатической ткани, расположенный в грудной клетке, и лимфатические узлы (например, в паху и подмышками) составляют единую систему, которую называют тимолимфатическим аппаратом; он имеет отношение главным образом к иммунитету. В экспериментах на животных вскоре выяснилось, что те же самые сочетания изменений внутренних органов, которые вызываются впрыскиванием вытяжек из желез, обнаруживаются также при воздействии холода, жары, при инфекциях, травмах, кровотечениях, нервном возбуждении. Это воспроизведенный в эксперименте «синдром болезни», модель, поддающаяся количественной оценке. То есть воздействия можно сравнивать по степени увеличения надпочечников или атрофии вилочковой железы. Эта реакция и была описана в 1936 году как «синдром, вызываемый вредоносными агентами», впоследствии получивший известность как  общий адаптационный синдром (ОАС), или синдром биологического стресса.

                              ОАС имеет три фазы:

  1. реакция тревоги,
  2. фаза сопротивления,
  3. фаза истощения.

Интересно, что именно трехфазная природа ОАС натолкнула Г. Селье на мысль о том, что способность организма к приспособлению, то есть адаптационная энергия, не беспредельна.

         Селье сравнивает эти стадии с тремя стадиями человеческой жизни: детство, с присущей этому возрасту низкой сопротивляемостью и чрезмерной реакцией на раздражители, зрелость, когда происходит адаптация к наиболее частым воздействиям и увеличивается сопротивляемость, и старость, с необратимой потерей сопротивляемости и постепенным увяданием.

         Почему один и тот же стрессор вызывает неодинаковые поражения у разных людей? Это связано с факторами обусловливания, которые могут быть внутренними (генетическая предрасположенность, пол, возраст) и внешними (прием лекарственных препаратов, гормонов, диета). Факторы обусловливания определяют чувствительность организма и под их влиянием нормальная, хорошо переносимая степень стресса может стать губительной. Как говорится, «где тонко, там и рвется».

         Следующий момент, который хотелось бы разобрать, это два основных типа реакций, с помощью которых поддерживается постоянство внутренней среды (гомеостаз).

         Это синтоксические и кататоксические реакции. Синтоксические агенты действуют как транквилизаторы, успокоители, создают ситуацию мирного сосуществования с вторгшимися чужеродными веществами. Кататоксические агенты стимулируют выработку разрушительных ферментов, которые атакуют возбудителя болезни, ускоряя его гибель в организме. К наиболее эффективным синтоксическим гормонам относятся кортикоиды. Самые известные из них это противовоспалительный кортизон и его синтетические производные. Они тормозят воспалительный процесс и другие важные защитные реакции иммунитета. Их применяют, когда главный источник неприятностей – само воспаление (некоторые типы воспаления суставов, глаз, дыхательных путей). Они также тормозят иммунологическую реакцию отторжения чужеродных тканей (при пересадке сердца или почки). Возникает вопрос: зачем тормозить воспаление или отторжение чужеродных тканей, если оба эти процесса  представляют собой полезные защитные реакции? Ведь главная цель воспаления – отграничить вредоносный агент, построив вокруг него баррикаду из воспалительной ткани и исключить заражение крови. Но подавление этой защитной реакции может быть выгодным, если возбудитель безвреден, а неприятность заключается в самом воспалительном процессе, который он вызывает. Это случается при аллергии, отечной опухоли после укуса насекомого, тогда подавление защитного воспалительного процесса и есть лечение. Реакции иммунитета, приводящие к разрушению микробов и инородных тел, возникли в процессе эволюции как защитный механизм против потенциально опасных веществ. Но когда отпор «чужеродному агенту» не нужен (аллергены, пересаженное сердце и т.п.), человек может поступить умнее природы, подавив враждебную реакцию.

         Если же агрессор опасен, защитную реакцию не следует подавлять, а нужно наоборот усилить ее выше обычного уровня. Это можно сделать с помощью кататоксических веществ, которые отдают химический приказ тканям – атаковать еще активнее, чем в обычных условиях.

         Итак, гомеостаз зависит главным образом от производства организмом синтоксических и кататоксических веществ в ответ на угрозу устойчивости внутренней среды, и как следствие, выживанию. Человек может улучшить эти природные средства, синтезируя их или даже более эффективные родственные вещества.

         А что делать, если требования к организму повышенные и механизмов гомеостаза недостаточно? Селье вводит понятие гетеростаза.

         Гетеростаз (heteros – другой, stasis – состояние, положение) – это новое устойчивое состояние организма, достигающееся с помощью средств, стимулирующих физиологические адаптивные механизмы и защитные реакции. Это тоже динамическое равновесие, но на более высоком уровне. Добиться этого состояния можно с помощью веществ, которые стимулируют выработку собственных естественных защитных агентов или проводя иммунизацию бактериальными препаратами (вакцинация). Любое интеллектуальное обучение, физические тренировки это тоже перевод организма в гетеростаз.

Таким образом, при лечении антибиотиками, болеутоляющими, противоядиями, мы не стимулируем организм и внутренняя среда остается пассивной, а при профилактике и вакцинации организм переходит на более высокий защитный уровень.

Селье выделял две формы стресса: эустресс – полезный, и вредоносный – дистресс. Он писал: «Вопреки расхожему мнению мы не должны, да и не в состоянии избегать стресса. Но мы можем использовать его и наслаждаться им, если лучше узнаем его механизм и выработаем соответствующую философию жизни». Сейчас под стрессом чаще понимают реакции организма именно на негативные воздействия внешней среды.

Факторы, способствующие переходу стресса в эустресс:

  1. Положительный эмоциональный фон.
  2. Опыт решения подобных проблем в прошлом и позитивный прогноз на будущее.
  3. Одобрение действий индивидуума со стороны социальной среды.
  4. Наличие достаточных ресурсов для преодоления стресса.

Факторы, способствующие переходу стресса в эустресс:

  1. Эмоционально – когнитивные факторы: недостаток нужной информации, негативный прогноз ситуации, чувство беспомощности перед возникшей проблемой.
  2. Чрезмерная сила стресса, превышающая адаптационные возможности организма.
  3. Большая продолжительность стрессорного воздействия, приводящая к истощению адаптационного ресурса.

Специалисты в области психологии труда указывают, что решение проблемы контроля и предотвращения стресса на работе связана не с тем, чтобы с ним бороться, а c эффективным управлением и созданием таких условий, чтобы стресс не превратился в дистресс. В связи с этим вспоминается история из книги Д. В. Ковпака «111 баек для психотерапевтов»: «Мне запомнилось необычное интервью, которое взяли у одного десантника во время празднования дня ВДВ. Несмотря на то что он и его друзья, находившиеся в кадре, уже явно начали отмечать свой любимый праздник, слова, сказанные им, были наполнены глубокой мудростью. Отвечая, чем принципиально отличается ВДВ от других войск, он изрек: «Другие служат там, куда их посылают, а десант, куда его посылают, туда и хочет».

Концепция Г. Селье, по мнению академика В. В. Парина (1966), во многом изменила принципы лечения и профилактики целого рядя заболеваний; взгляды его, встреченные сначала не без возражений, нашли сейчас самое широкое распространение.

Ганс Селье не рассматривал роль нервной системы в реакции на стресс. Но современная наука значительно дополнила первоначальную концепцию. В стрессовой реакции участвует не только эндокринная система, но и нервная. Внешняя среда воздействует сначала на нервную систему, а та в свою очередь, на эндокринную. Нервная система вовлекается в ответную реакцию на стресс и способствует адаптационной перестройке.

Попытаемся разобраться в этом механизме. Основной анатомической единицей нервной системы является нейрон. Функция нейрона заключается в проведении сенсорных, моторных или управляющих сигналов. Нейрон состоит из трех основных функциональных элементов: дендрита (может быть несколько) – отростка, который принимает приходящие к нейрону сигналы; собственно клеточного тела, которое содержит в себе клеточное ядро; и аксона – отростка, который отводит импульс-сигнал от клеточного тела и передает его на другой дендрит или соответствующий орган-мишень. Передача сигнала происходит в синапсе. Этот переход осуществляется при помощи различных  медиаторов (нейротрансмиттеров), высвобождаемых в окончаниях аксона. Эти нейротрансмиттеры (посредники) преодолевают синаптическую щель, и таким образом импульс продолжает свой путь. Медиаторами, вызывающими наибольший интерес при изучении стресса, являются норадреналин и ацетилхолин. Передача импульса по нейрону сопряжена со сложными процессами электрохимической проводимости. Нервная система человека разделяется на центральную и периферическую нервные системы. Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга. Головной мозг человека называют тройным мозгом из-за наличия в нем трех функциональных уровней.

Неокортекс (кора больших полушарий) – представляет собой высший уровень мозга и является наиболее сложно устроенным компонентом. Лобная доля управляет процессами воображения, логического мышления, построения умозаключений, памяти, решения проблем планирования и прогнозирования, то есть в лобных долях осуществляется почти вся психическая деятельность человека.

Лимбическая система является главным компонентом второго уровня мозга. Она является центром эмоционального контроля и состоит из гипоталамуса, гиппокампа, перегородки, поясной извилины и миндалевидного тела. В лимбической системе важную роль играет гипофиз.

Ретикулярная формация и ствол мозга представляют собой низший уровень тройного мозга. Они выполняют свою основную роль, регулируя вегетативные функции (сердцебиение, дыхание, вазомоторная активность) и проводят импульсы к передаточным центрам таламуса и далее к высшим уровням мозга.

Что касается спинного мозга, то он представляет собой центральный путь, который состоит из нейронов, проводящих сигналы в головной мозг и от него. Спинной мозг также участвует в осуществлении некоторых рефлексов с автономной регуляцией. Периферическая нервная система включает в себя все нейроны организма, которые не входят в центральную нервную систему. Анатомически, это продолжение центральной нервной системы в том смысле, что центры ее управления находятся в центральной нервной системе. Периферическую нервную систему, в свою очередь, можно разделить на соматическую и автономную.

Соматическая система передает сенсорные и моторные сигналы к ЦНС и от нее. Она иннервирует органы чувств и поперечно-полосатую мускулатуру. Автономная (вегетативная) система передает импульсы, осуществляющие  иннервирует сердце, гладкую мускулатуру и железы.

Автономную нервную систему в свою очередь подразделяют на два отдела: симпатический и парасимпатический.

Симпатический связан с подготовкой организма к действию, парасимпатический – с восстановительными функциями и расслаблением организма. Его основное действие проявляется в торможении и поддержании гомеостаза.

Стрессовая реакция выглядит так: сигнал о каком-то воздействии поступает в кору больших полушарий головного мозга, откуда импульс посылается в гипоталамус. В гипоталамусе расположены высшие координирующие и регулирующие центры вегетативной нервной и эндокринной систем. В любой неблагоприятной ситуации гипоталамус мобилизует все находящиеся под его контролем защитные силы. Под гипоталамусом находится гипофиз, который относится к эндокринной системе. Он синтезирует целый ряд гормонов, некоторые из которых влияют на деятельность других эндокринных желез. К этим тропным гормонам относят: адренокортикотропный гормон (АКТГ), воздействующий на кору надпочечников, тиреотропный гормон, регулирующий функцию щитовидной железы, и гонадотропные гормоны, стимулирующие функцию половых желез. Гипофиз также синтезирует гормоны, которые непосредственно воздействуют на организм, например, гормон роста (соматотропный гормон) и пролактин. Синтез и секреция гормонов гипофиза регулируются гормонами гипоталамуса, которые попадают в гипофиз по особым, соединяющим эти отделы, сосудам. Оказалось, что в гипоталамусе есть особые клетки, выделяющие сложные химические соединения, так называемые рилизинг-факторы. При воздействии стрессора, в кровь начинает поступать аварийный гормон – адреналин, который через участки гемато-энцефалического барьера проникает в задние ядра гипоталамуса и вызывает в чувствительных к нему клетках состояние возбуждения. Это возбуждение по нервным и химическим путям доходит до клеток, вырабатывающих рилизинг-факторы, в результате в гипоталамусе образуется кортикотропин – рилизинг-фактор, который стимулирует в передней доле гипофиза синтез адренокортикотропного гормона ( АКТГ), а тот, в свою очередь, стимулирует корковый слой надпочечников к продуцированию и секреции глюкокортикоидов (подавляют воспалительные процессы и снижают чувствительность к боли) и минералкортикоидов (повышают артериальное давление за счет задержки натрия и воды в организме).

Надо сказать, что Ганс Селье получил Нобелевскую премию за открытие этого аспекта стрессорных реакций – активации коркового слоя надпочечников, которые помогают организму человека и животного преодолевать различные трудности с помощью антистрессорных гормонов. В результате всех этих процессов повышается успешность организма в преодолении физических факторов внешней среды, но они малоэффективны при психологических стрессах, которые испытывает современный человек.

Психологический стресс в отличие от биологического, описанного Г. Селье, обладает рядом специфических особенностей.

  1. Этот вид стресса может запускаться не только реально действующими, но и вероятностными событиями, которые еще не произошли, но наступления которых субъект боится. В отличие от животных, человек реагирует не только на действительную физическую опасность, но и на угрозу или упоминание о ней.
  2. Другая особенность психологического стресса – существенное значение оценки человеком степени своего участия в активном воздействии на проблемную ситуацию с целью ее нейтрализации. Активная жизненная позиция или хотя бы осознание возможности влиять на стрессорный фактор приводит к активации преимущественно симпатического отдела вегетативной нервной системы, в то время как пассивная роль обусловливает преобладание парасимпатических реакций.

Контрольный вопрос, позволяющий дифференцировать разновидности стресса, звучит так: «Наносит ли стрессор явное повреждение организму?» Если ответ «Да» – это биологический стресс, если «Нет» – психологический.

ОТЛИЧИЯ МЕЖДУ БИОЛОГИЧЕСКИМ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИМ СТРЕССОМ 

Параметр Биологический стресс Психологический стресс
Причина стресса Физическое, химическое или биологическое воздействие на организм Социальное воздействие или собственные мысли
Характер опасности Всегда реальный Реальный или виртуальный
На что направлено действие стрессора На жизнь, здоровье, физическое благополучие На социальный статус, чувство самоуважения и т. п.
Наличие реальной угрозы жизни или здоровью Есть Отсутствует
Характер эмоциональных переживаний «Первичные» биологические эмоции – страх, боль, испуг, гнев «Вторичные» эмоциональные реакции в сочетании с когнитивным компонентом – беспокойство, тревога, тоска, депрессия, ревность, зависть, раздражительность, и т. д.

 

Временные границы предмета стресса Конкретные, ограничены настоящим или ближайшим будущим Размытые: прошлое, далекое будущее, неопределенное время.
Влияние личностных качеств Незначительное Очень значительное
Примеры

 

·        Переохлаждение, вызванное долгим купанием

·        Ожог горячим паром

·        Интоксикация, вызванная приемом алкоголя

·        Вирусная инфекция

·        Обострение гастрита после приема острой пищи

·        Травма (ушиб, перелом)

·        Выговор, полученный от начальника

·        Повышение квартплаты

·        Страх полетов на самолете

·        Семейный конфликт

·        Беспокойство за здоровье близких родственников

·        Несчастная любовь

·        Беспокойство по поводу будущего

Еще в начале 20 века американские психологи Р. Йеркс и Дж. Додсон установили, что характер работоспособности человека определенным образом зависит от уровня его эмоциональной активности. Оказалось, что максимальную продуктивность человек развивает при среднем уровне эмоционального возбуждения, в то время как и избыток эмоций и их недостаток приводят к снижению эффективности работы. Точно также дело обстоит и со стрессом. Для каждой работы нужен определенный уровень стресса: для умственной работы он меньше, а для физической больше. Для бухгалтера, составляющего квартальный отчет, желательно испытывать минимальный уровень стресса, в то время как для политика, выступающего перед аудиторией, наоборот, желательна определенная доля азарта и волнения, чтобы «зажечь» публику. Для программиста, разрабатывающего компьютерную программу, желательно быть спокойным, а для спортсмена, собирающегося установить мировой рекорд, необходим максимальный стресс, чтобы полностью «выложиться» и достичь победы. Поэтому далеко не всегда существует необходимость минимизировать уровень стресса, в некоторых ситуациях необходимо усилить его интенсивность для мобилизации всех сил организма для достижения поставленной цели. В связи с вспоминаетсядетский стишок Б. Заходера: «Что для зайца стометровка, Как стрела летит Косой. Вот что значит тренировка С лучшим тренером – Лисой!»

Суммируя все вышесказанное, можно сделать вывод, что стресс необходим человеку для того, чтобы ощущать себя живым. Нужно хорошо изучить себя и определить оптимальный уровень стресса. Без этого человек обречен на страдания, пребывая в дистрессе от тоски ничегонеделания или от постоянных перегрузок, связанных с нелюбимой работой или неустроенной личной жизнью. Также хотелось бы отметить, что наибольшую опасность вызывают не сильные и короткие стрессы, а затяжные, пусть даже и не такие сильные. Кратковременный стресс «встряхивает» человека, после чего все показатели приходят в норму, а слабый, но длительный стресс изматывает, ведет к истощению резервов человеческого организма.

На мой взгляд, концепция Ганса Селье гениальна в своей простоте. Несмотря на то, что в ней не рассмотрено участие нервной системы, общий смысл передан очень точно:

«Есть два способа выживания: борьба и адаптация. И чаще всего адаптация оказывается вернее ведущей к успеху… Наиболее грубая форма – взаимное безразличие, при котором клетки просто уходят с чужого пути. До какого-то момента этого достаточно. Взаимное безразличие допускает сосуществование, но не сотрудничество. Оно предотвращает войну, но не дает никакого положительного выигрыша для участников – например, приобретения соседей, которые могли бы оказать помощь. Оно также не дает никакой защиты от перенаселения и истощения запасов…Вероятно, поэтому в процессе эволюции возникли колонии одноклеточных. В колониях конкуренция с лихвой перекрывается взаимопомощью… Клетки стали специализироваться, приобретать различные функции: одни занимались приемом и перевариванием пищи, другие обеспечивали перемещение в пространстве и защиту…Эволюция видов была связана с развитием процессов, позволяющих множеству клеток жить в ладу и наилучшим образом соблюдать свои интересы, обеспечивая выживание всей сложной структуры. Такая утонченная система взаимопомощи сводит к минимуму внутренний стресс, или нагрузку, которая ложится на организм, стремящийся избежать внутренних трений и тем самым благоприятствовать гармоническому сосуществованию всех частей единого целого».

На каждом отдельном этапе развития общество делает упор на научно-технические открытия, и тогда моральная и духовная стороны отходят на второй план, но вскоре оказывается, что достижений прогресса недостаточно для полноты жизни и общество обращается к душе. На мой взгляд, это то, что пытался донести до читателей Селье во второй части книги «Стресс без дистресса». Это то, о чем пишет Д. Серван-Шрайбер в своей книге «Антистресс». Австрийский психиатр Виктор Франкл чудом выжил в фашистских концлагерях. В своей книге «Скажи жизни «Да!» он вспоминает, что помогало людям выжить в чудовищных условиях: необходимо было найти смысл существования, думать в первую очередь не о себе, а о других. Мать Тереза, чей жизненный путь был очень непрост, говорила: «Не совершайте добрые дела напоказ. Суть в том, чтобы отдавать частичку себя. Самое важное – то сострадание, которое вы вкладываете в свой поступок». Также совсем необязательно быть в ладу с самим собой, чтобы посвящать себя другим. Абрахам Маслоу – родоначальник популярного сегодня направления «личностного роста», завершив исследования счастливых и психологически уравновешенных людей, сделал вывод, что финальная стадия развития личности – это стадия обращения «актуализированного» человека к другим. При этом он настаивал и на важности самореализации: «Проверенный способ стать лучшим служителем для других – это самому стать лучше. Но чтобы стать лучше самому, необходимо служить другим. Значит, возможно и даже обязательно делать эти две вещи одновременно».